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供应商:为改进而提供服务或材料的供应商:
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声明:
1.提供的服务或材料如下:
*
2.这些服务或材料是根据合同(或分包合同)提供给
*
日期:
*
服务日期
DD dash MM dash YYYY
3.供应商根据合同(或分包合同)为改善工程提供的服务或材料的最后一次供应是在:
*
最后供应日期
DD dash MM dash YYYY
4.本合同(或分包合同)将不再提供进一步的服务或材料。
在我面前宣布
*
县的
区
地方自治市
的小镇
的城市
县/区/自治区/镇/市名称
*
在
省/地区
*
安大略省
魁北克省
马尼托巴省
新斯科舍省
新不伦瑞克省
不列颠哥伦比亚省
爱德华王子岛省
萨斯喀彻温省
阿尔伯塔省
纽芬兰和拉布拉多省
西北地区
育空地区
努勒维特地区
在
签署声明日期
*
DD dash MM dash YYYY
供应商、专员等签字。
*
本人核实并确认:(1)本人已收到并可根据要求提供发布本证书所需的所有签名和授权;(2)表格已由供应商及专员等妥为签署;(3)本人提交的信息真实、准确、正确;以及(4)我理解并承认,通过提交这些信息,我受到//www.heisei-life.com/terms-of-use的条款和条件的约束
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